遗赠人：郑XX，男，1949年8月21日出生，XX市人，现住XX市XX镇XX村XX巷8号。
扶养人：世XX，男，1986年1月24日出生，XX市人，原住XX市XX镇XX村XX7号，现住XX市XX镇XX村XX巷8号。
遗赠人郑XX因母亲年老、兄弟姐妹长期工作在外、自己独身未娶且体弱多病，家中无人照料，近年以来依靠扶养人世XX照顾并以父子相称。经双方邀约，愿意签订遗赠扶养协议，双方承诺履行以下协议：
一、遗赠人郑XX愿将自己坐落XX市XX镇XX村XX巷8号的旧房屋四间，建筑面积五十平方米多，以及房屋中的一切家具杂物等等全部赠给扶养人世XX。扶养人世XX在遗赠人郑XX去世后即受领上述全部财产。
二、扶养人叶*平保证继续悉心照顾遗赠人郑XX，让老人安度晚年，至遗赠人郑XX去世之前供给生活水平保持全村平均水平以上。遗赠人郑XX的饮食起居一切照顾由扶养人叶*平承担。遗赠人郑XX去世后由扶养人世XX负责送终安葬。
三、为表达诚意，扶养人世XX自愿在适当时将自已的姓氏由“世”改为姓“郑”(即由“世XX”更改为“郑*平”)，并将子女的姓氏改为姓“郑”。
四、本协议自签订之日起生效。
本协议一式三份，遗赠人郑XX、扶养人世XX各执一份，XX市公证处XX办事处留存一份。
遗赠人：扶养人：
2008年8月13日签订
