申 请 人：
委托代理人：
被 申 请人：
委托代理人：
请 求 事项：
事实和理由：
此 致
人事争议仲裁委员会
申 请 人：
年 月 日
附：1.副本 份
2.证据 件
第页(共 页)
说 明
一、本文书是人事争议当事人进行仲裁申请而供申请人填写使用的。
二、申请人和被申请人均应写明姓名、性别、年龄、职务、工作单位、家庭住址、联系电话、邮编。如果是单位的，则应写明单位的名称及地址、法定代表人或者负责人的姓名、职务。
三、委托代理人应写明姓名、性别、年龄、单位、地址、联系电话。
四、“事实和理由”栏可续页。
续页：
(仲裁专用笺) (第 页)
