《病历范文》

一、基本信息

姓名：李某 性别：男 年龄：35岁 职业：公司职员 婚姻状况：已婚

二、主诉

反复咳嗽、咳痰1周，加重伴发热2天。

三、现病史

患者于1周前无明显诱因出现咳嗽，为阵发性干咳，随后逐渐出现咳痰，痰液为白色黏痰，量不多，未予重视。2天前咳嗽、咳痰加重，痰量增多，变为黄色脓痰，同时出现发热，体温最高达38.5℃，伴畏寒、头痛、全身乏力，自服“感冒药”（具体不详）后症状无明显缓解，遂来我院就诊。患病以来，患者精神、食欲欠佳，睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认药物过敏史，预防接种史不详。

五、体格检查

体温：38.2℃，脉搏：88次/分，呼吸：20次/分，血压：120/80 mmHg。神志清楚，精神欠佳，急性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇无发绀，咽红，双侧扁桃体Ⅰ度肿大。颈软，无抵抗，气管居中。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，双肺叩诊呈清音，双肺可闻及散在干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

六、辅助检查

1. 血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例80%，淋巴细胞比例15%，血红蛋白130g/L，血小板150×10⁹/L。
2. 胸部X线：双肺纹理增多、紊乱，可见散在斑片状阴影。

七、初步诊断

1. 社区获得性肺炎。
2. 急性扁桃体炎。

八、诊疗计划

1. 内科护理常规，二级护理，清淡饮食。
2. 完善血培养、痰培养等相关检查，以明确病原体。
3. 给予抗感染（头孢呋辛钠静脉滴注）、止咳化痰（氨溴索口服）、退热（对乙酰氨基酚口服）等对症治疗。
4. 密切观察患者生命体征、病情变化，及时调整治疗方案。

病历是医生对患者疾病诊断和治疗过程的全面记录，准确而详细的病历有助于提高医疗质量，保障患者的健康。