申诉人：(写明姓名、性别、年龄、籍贯、现住址)
委托代理人：(写明姓名、性别、年龄、单位、职务)
被诉人：
地址：
法定代表人(或主要负责人)：(写明姓名、性别、年龄、职务)
请求事项：
事实和理由：(包括证据和证据来源、证人姓名和住址等情况)
此致
劳动争议仲裁委员会
申诉人：_________(签名或盖章)
年 月 日
附： 1、副本_____________份;
2、物证_____________件;
3、书证_____________件。
注： 1、申诉书应用钢笔，毛笔书写或印刷。
2、请求事项应简明扼要地写明具体要求。
3、事实和理由部分空格不够用时，可用同样大小纸续加中页。
4、申诉书副本份数，应按被诉人数提交。
文书要点
劳动争议仲裁申诉申请书是当事人向劳动争议仲裁委员会申请仲裁时提交的法律文书。
特别提示
填写劳动争议仲裁申诉申请书应当注意的问题是：
(1)填写劳动争议仲裁申诉申请书前应当对有关劳动争议仲裁的基本知识有所了解。劳动争议是指：
①因企业开除、除名、辞退职工和职工辞职、自动离职发生争议;
②因执行国家有关工资、保险、福利、培训、劳动保护的规定发生的争议;
③因履行劳动合同发生的争议，比如劳动合同的变更、解除等;
④法律法规规定的其他劳动争议。
只有在上列几种情形下，争议双方当事人方可填写劳动争议仲裁申诉申请书，提起仲裁程序。如果发生劳动争议的一方当事人在人以上，并且有共同理由的，应当推荐代表人进行劳动调解或者仲裁活动。同时，劳动争议发生后，当事人既可以协商解决，也可以直接申请仲裁。
(2)关于仲裁时效的问题。当事人向劳动争议仲裁委员会提起仲裁，必须在法律规定的期限内提出。超过申诉时效的，劳动争议仲裁委员会将不再受理，但是当事人能够举出是因为不可抗力或者其他正当的理由除外。
(3)当事人必须向有管辖权的仲裁委员会提起申诉。根据有关规定，县、市、市辖区仲裁委员会负责本行政区域内发生的劳动争议。因此，当事人应当向劳动争议发生地的仲裁委员会提交申请书。如果发生劳动争议的企业与职工不在同一个仲裁委员会辖区的，由职工当事人工资关系所在地的仲裁委员会处理。
(4)争议当事人向仲裁委员会提出申请书时，应当有正本和副本两份，正本提交给劳动争议仲裁委员会，副本发送给被申诉人，当事人应当按照被申诉人的人数提交申诉书副本，由劳动争议仲裁委员会送达被申诉人。
劳动争议仲裁申诉申请书应当写明下列事项：
①当事人的姓名、职业、住址和工作单位，企业名称、地址和法定代表人姓名、职务;申诉人是职工的，“姓名”一栏应写明本人的姓名，申诉人是单位的，“姓名”一栏可以不填。
②申请仲裁的事实和理由。填写此项时要做到简明扼要，一目了然。
③证据、证人的姓名和住址、工作单位等。
(5)在仲裁程序上，劳动争议仲裁委员会应当自收到申诉申请书之日起7日内作出受理与否的决定。决定受理的，应当自作出决定之日起7日内将申诉书的副本送达被申诉人，并立刻组成仲裁庭;决定不受理的，应当说明理由。
